Билирубин: зачем нужен анализ, нормы и отклонения

Что такое билирубин?

Билирубин — это желчный пигмент, который образуется при разрушении эритроцитов и расщеплении гемоглобина. Фракции билирубина в организме:

1. непрямой (свободный, неконъюгированный) билирубин. Появляется в селезенке и костном мозге, когда разрушаются старые эритроциты, а высвободившийся гемоглобин распадается на гем и глобин. Образовавшийся гем под воздействием фермента гемоксигеназы сначала превращается в зеленый пигмент биливердин, который затем трансформируется в свободный билирубин. В данной форме желчный пигмент токсичен и нерастворим в воде. В крови он связывается с белком альбумином для транспортировки в печень;
2. прямой (связанный, конъюгированный) билирубин. Образуется в печени вследствие связывания (конъюгации) свободной фракции с глюкуроновой кислотой. В данной форме желчный пигмент становится нетоксичным и водорастворимым.

Сумма непрямой и прямой фракций называется общим билирубином. Его уровень позволяет оценить обмен билирубина в организме и служит маркером заболеваний печени, желчных путей и системы кроветворения. 

Какую функцию выполняет билирубин в организме?

Желчный пигмент способствует выведению продуктов распада гемоглобина, участвуя в детоксикации организма и защите клеток от повреждения токсичными веществами. Другие функции билирубина включают:

1. нейтрализацию свободных радикалов (нестабильных молекул, способных повреждать клетки организма);
2. участие в образовании желчи, необходимой для переваривания жиров;
3. предотвращение избыточных иммунных реакций путем подавления активации лимфоцитов (иммунных клеток, отвечающих за распознавание и уничтожение чужеродных агентов) и уменьшения синтеза цитокинов (белков, регулирующих воспаление).

Билирубин влияет на цвет кала и мочи. В кишечнике он превращается в пигмент стеркобилин, который придает калу коричневый оттенок. В крови часть билирубина преобразуется в пигмент уробилин, который выводится с мочой и окрашивает ее в желтый цвет.

Что такое анализ крови на билирубин?

Анализ крови на билирубин — это биохимическое исследование, определяющее уровень желчного пигмента билирубина в крови. Для дифференциации надпеченочной (обусловленной разрушением эритроцитов) и подпеченочной (связанной с нарушением оттока желчи) желтухи уровень билирубина может дополнительно измеряться в моче. Отсутствие желчного пигмента в моче указывает на гемолитическую (надпеченочную) желтуху, при которой повышается только непрямой билирубин, который почки не фильтруют. Наличие билирубина в моче является маркером механической (подпеченочной) желтухи.

Зачем сдавать анализ крови на билирубин?

Сдать анализ крови на билирубин необходимо для оценки функций печени. Поскольку желчный пигмент перерабатывается печенью, отклонение его уровня от нормы служит маркером гепатологических заболеваний (цирроза, гепатита, синдрома Жильбера). Другие показания к тесту на билирубин могут включать:

1. диагностику патологий желчных путей (желчнокаменной болезни, опухолей желчных путей, холецистита, холангита);
2. выявление заболеваний крови (серповидноклеточной и гемолитической анемии, талассемии).

Исследование может использоваться для мониторинга эффективности лечения перечисленных выше заболеваний. Анализ крови на билирубин показывает динамику восстановления функций печени, оттока желчи и процессов кроветворения. Нормализация уровня билирубина обычно указывает на положительный эффект лечения, а его дальнейшее повышение может сигнализировать о необходимости корректировки терапии.

Какие симптомы высокого уровня билирубина?

Если повышен билирубин, у человека зачастую развивается желтуха — пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер глаз из-за накопления желчного пигмента в тканях. Однако важно помнить, что желтизна кожного покрова не всегда связана с гипербилирубинемией. Желтая кожа при нормальном билирубине может стать признаком каротинодермии, возникающей из-за избыточного употребления продуктов с бета-каротином (тыквы, моркови).

Отличить гипербилирубинемию от каротинодермии можно по двум ключевым признакам. Во-первых, при избытке билирубина пожелтение кожи обычно охватывает все тело, а при каротинодермии отмечается локальная желтуха (желтые ладони или желтые стопы у детей и взрослых). Во-вторых, при гипербилирубинемии склеры глаз приобретают желтый оттенок, тогда как при каротинодермии они остаются белыми. Другие симптомы повышенного билирубина могут включать:

1. тупую или острую боль в правом подреберье;
2. тошноту и рвоту;
3. повышенное газообразование;
4. ухудшение или потерю аппетита;
5. снижение веса;
6. хронические запоры;
7. кожный зуд;
8. потемнение мочи;
9. постоянную слабость и повышенную утомляемость;
10. лихорадку и озноб;
11. головокружения и головные боли;
12. нарушения сна (сонливость, бессонницу).

Одним из признаков гипербилирубинемии является белый кал. В норме билирубин поступает из печени в кишечник вместе с желчью и под воздействием кишечной флоры превращается в стеркобилин — пигмент, окрашивающий стул в коричневый цвет. При нарушении оттока желчи билирубин не попадает в кишечник, поэтому кал становится обесцвеченным.

Какие симптомы низкого уровня билирубина?

Низкий уровень билирубина обычно не имеет явных специфических симптомов, которые пациент мог бы заметить самостоятельно. Зачастую гипобилирубинемия обнаруживается случайно при сдаче биохимического анализа крови.

Какой врач направляет на анализ крови на билирубин?

Назначить анализ на билирубин взрослым может терапевт или семейный врач при пожелтении кожи, жалобах на боли в правом подреберье, изменение цвета мочи или кала. При подозрении на заболевания печени и желчевыводящих путей врач общей практики может направить на консультацию гастроэнтеролога или гепатолога, которые при необходимости назначат анализ на билирубин. Когда предполагаются патологии крови, сопровождающиеся разрушением эритроцитов, дать направление на анализ может гематолог. При подозрении на гипербилирубинемию у ребенка нужна консультация педиатра.

Как подготовиться к анализу на билирубин?

За одну-две недели до анализа нужно сообщить врачу о приеме лекарств, способных исказить результат. Снизить уровень желчного пигмента в крови могут нестероидные противовоспалительные средства, барбитураты, антибиотики пенициллинового ряда. К повышению уровня билирубина до 25 мкмоль/л у взрослого могут привести противомалярийные, противосудорожные и противогрибковые препараты, ингибиторы моноаминоксидазы, гормональные контрацептивы, кортикостероиды. Во избежание ложного результата может потребоваться временная их отмена под контролем лечащего врача.

Также перед анализом следует предупредить врача о приеме препаратов, способных повлиять на свертываемость крови (антикоагулянтов, антиагрегантов, антифибринолитиков). При необходимости врач временно приостановит терапию или снизит суточную дозу. Дополнительные правила подготовки к тесту на билирубин:

1. за два-три дня исключить из рациона жирную, острую и сладкую пищу; 
2. за один-два дня избегать интенсивных физических нагрузок и эмоционального стресса;
3. за 24 часа отказаться от употребления алкоголя;
4. за четыре часа воздержаться от курения.

Анализ рекомендуется сдавать утром натощак. Последний прием пищи должен состояться не позднее, чем за 8-12 часов до забора крови. В случае сильной жажды допускается употребление негазированной воды.

Как сдавать анализ на билирубин?

Для оценки обмена билирубина берут кровь из вены. Придя в лабораторию, рекомендуется около 10-15 минут передохнуть в коридоре, пока физиологические показатели крови нормализуются после физической нагрузки (ходьбы, подъема по лестнице). Последовательность забора венозной крови для теста на билирубин:

1. Пациент заходит в процедурный кабинет и садится на стул.
2. Медицинский работник обрабатывает кожу в зоне локтевого сгиба антисептиком и накладывает на предплечье жгут для усиления кровенаполнения вен. Дополнительно он может попросить пациента сжать руку в кулак, что также способствует притоку венозной крови.
3. Затем медработник вводит в вену в зоне локтевого сгиба стерильную иглу и набирает в пробирку кровь. 
4. После забора биологического материала иглу удаляют, место прокола заклеивают пластырем, а пробирку с образцом отправляют в лабораторию на анализ.

Сразу после забора крови пациенту следует на пять-семь минут прижать пальцами место прокола или плотно согнуть руку в локте. С помощью данной техники можно быстро остановить кровотечение и избежать образования обширной гематомы.

Сколько делается анализ на билирубин?

В среднем анализ на билирубин делают в течение одного рабочего дня. Однако точные сроки могут варьироваться в зависимости от степени загруженности лаборатории, используемого оборудования и метода проведения исследования. 

Как расшифровать результаты анализа на билирубин?

Уровень билирубина в крови измеряется в микромолях на литр (мкмоль/л). Референсные значения (показатели, определяющие, каким в норме должен быть билирубин) могут немного отличаться в разных лабораториях из-за различий в методах анализа, используемых реактивах и оборудовании.

Более чем у половины доношенных и недоношенных новорожденных развивается физиологическая желтуха, обусловленная незрелостью ферментов печени, отвечающих за конъюгацию билирубина, и усиленным распадом эритроцитов (гемолизом). Билирубин у новорожденных достигает верхнего предела обычно на третий-пятый день жизни, а затем постепенно возвращается к норме в течение одной-двух недель. Данное состояние не требует медикаментозной терапии при отсутствии клинических признаков патологии (снижения аппетита, нарушения сна, летаргии).

Критическим уровнем билирубина у взрослого считается показатель более 170 мкмоль/л, при котором развивается тяжелая гипербилирубинемия, сопровождающаяся интоксикацией организма, нарушением свертываемости крови и риском печеночной недостаточности. Концентрация билирубина 200 мкмоль/л у взрослого может указывать на тяжелое поражение печени, обструкцию (закупорку) желчных путей или массивный гемолиз, что требует срочного медицинского вмешательства.

Что означает высокий уровень билирубина (гипербилирубинемия)?

Повышенный прямой билирубин может быть обусловлен внепеченочными и печеночными причинами. Прямой билирубин у мужчин и женщин часто повышен из-за нарушения оттока желчи. Когда желчные протоки частично или полностью блокируются, обработанный билирубин не может попасть в кишечник и возвращается в кровь. Внепеченочные причины повышенного прямого билирубина могут включать:

1. желчнокаменную болезнь (наличие камней в желчных протоках);
2. новообразования в поджелудочной железе, желчных протоках и печени, сдавливающие желчевыводящие пути;
3. холангит (воспаление желчных протоков);
4. холецистит (воспаление желчного пузыря);
5. стриктуры (рубцовые сужения) желчных протоков.

Повышенный прямой билирубин у женщин и мужчин иногда наблюдается при генетических патологиях, связанных с нарушением выведения желчного пигмента из клеток печени. К данной группе заболеваний относятся синдромы Дабина-Джонсона и Ротора.

Уровень прямого билирубина также поднимается, когда клетки печени (гепатоциты) повреждены и не могут эффективно его выводить. По данной причине повышается билирубин при циррозе печени (замещении здоровой ткани органа жесткой рубцовой, что нарушает его функции). Другие печеночные причины повышенного билирубина могут включать:

1. вирусный гепатит (воспаление печени);
2. токсическое поражение печени (алкоголем, лекарственными препаратами, тяжелыми металлами).

Повышенный прямой билирубин может показывать первичный билиарный цирроз — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором воспаление и разрушение мелких внутрипеченочных желчных протоков нарушает отток желчи. В результате билирубин задерживается в печени и постепенно поступает в кровь.

Высокий непрямой билирубин тоже может быть обусловлен внепеченочными и печеночными причинами. Иногда непрямой билирубин повышен из-за ускоренного разрушения эритроцитов. В данном случае желчный пигмент образуется быстрее, чем печень может его переработать, что приводит к накоплению непрямой фракции. Внепеченочные причины высокого непрямого билирубина в анализе крови могут включать:

1. талассемию (нарушение образования гемоглобина);
2. серповидноклеточную анемию (заболевание, при котором эритроциты приобретают серповидную форму и легко разрушаются);
3. наследственный сфероцитоз (нарушение структуры мембраны эритроцитов, из-за чего они становятся более хрупкими);
4. гемолитическую анемию (состояние, при котором эритроциты разрушаются быстрее, чем образуются новые).

Повышенный непрямой билирубин может означать токсическое повреждение эритроцитов тяжелыми металлами или лекарственными препаратами (противомалярийными средствами, антибиотиками, сульфаниламидами). После переливания крови повышенный непрямой билирубин может говорить о развитии посттрансфузионной реакции. Иммунная система реципиента распознает донорские эритроциты как чужеродные и начинает их разрушать. В кровь высвобождается много гемоглобина, который быстро распадается, образуя билирубин. Поэтому печень не успевает переработать свободную фракцию в связанную.

Повышение непрямого билирубина может быть вызвано нарушением способности печени связывать желчный пигмент. Непрямой билирубин повышен при синдроме Жильбера (наследственном заболевании, при котором снижена активность фермента глюкуронилтрансферазы, который превращает непрямой билирубин в прямой). Другие печеночные причины повышения непрямого билирубина в моче и крови могут включать:

1. синдром Криглера-Найяра (заболевание, при котором в печени отсутствует фермент, превращающий непрямой билирубин в прямой);
2. вирусный и токсический гепатит (непрямой билирубин может повышаться на начальных стадиях воспаления);
3. воздействие некоторых лекарственных препаратов (противосудорожных средств, антибиотиков, анальгетиков).

Высокий общий билирубин может наблюдаться при онкологии. Злокачественные опухоли в желчных путях и печени блокируют отток желчи, препятствуя выведению билирубина, или разрушают гепатоциты, нарушая способность печени перерабатывать данный пигмент. В результате билирубин может быть повышен в 2 и более раз.

Также общий билирубин у женщин и мужчин бывает повышен на фоне рака крови, из-за усиленного разрушения эритроцитов. Незначительное повышение билирубина возможно при внутренних кровоизлияниях, когда разрушенные эритроциты интенсивно высвобождают гемоглобин.

Что означает низкий уровень билирубина (гипобилирубинемия)?

Иногда билирубин понижен при аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном артитре, синдроме Шегрена), при которых иммунная система ошибочно разрушает клетки собственного организма. Другие причины гипобилирубинемии могут включать:

1. сердечно-сосудистые заболевания (ишемическую болезнь сердца, атеросклероз);
2. нарушения кроветворения (апластическую анемию, лейкоз);
3. длительное голодание или строгие диеты;
4. употребление аскорбиновой кислоты в больших дозах;
5. прием некоторых лекарственных препаратов (противосудорожных, кортикостероидов, антибиотиков).

Гипобилирубинемия может быть следствием повышенной активности ферментов печени, ускоряющих распад билирубина. Иногда пониженный уровень желчного пигмента в результатах анализа связан с техническими ошибками при проведении лабораторного исследования.

Когда нельзя сдавать анализ на билирубин?

Не рекомендуется сдавать анализ крови сразу после тяжелых нагрузок, сильного эмоционального стресса, инструментальных исследований (рентгена, компьютерной томографии) и физиопроцедур (электрофореза, массажа), поскольку они могут временно изменить биохимический состав крови. Другие ситуации, в которых нельзя сдавать тест на билирубин, могут включать:

1. употребление пищи, сока, газированных напитков, чая или кофе менее, чем за 8-12 часов до забора крови;
2. прием лекарств, влияющих на свертываемость крови (антикоагулянтов, антиагрегантов);
3. употребление алкоголя в течение суток перед исследованием.

Противопоказанием к анализу является также прием препаратов, которые могут влиять на уровень билирубина или функцию печени. К ним относятся антибиотики, оральные контрацептивы, аспирин, большие дозы витамина С и противосудорожные средства. Тест следует сдавать до начала курса терапии или через некоторое время после ее отмены (по согласованию с врачом).

Можно ли анализ на билирубин заменить другими исследованиями?

Тест на билирубин является специфическим анализом, позволяющим оценить уровень желчного пигмента в крови, поэтому его невозможно заменить другими исследованиями. Однако для уточнения причины отклонения уровня билирубина от нормы врач может назначить дополнительные лабораторные анализы (печеночные пробы, общий анализ крови, анализ мочи на билирубин). Для оценки состояния печени и желчных путей может потребоваться УЗИ или КТ органов брюшной полости.

Как понизить билирубин?

Лечение гипербилирубинемии направлено на нормализацию уровня билирубина, снижение выраженности симптомов и профилактику осложнений (образования желчных камней, интоксикации организма, неврологических нарушений). Лечение повышенного билирубина обычно включает медикаментозную терапию для устранения основного заболевания, вызвавшего рост уровня желчного пигмента в крови, а также коррекцию питания для минимизации нагрузки на печень и желчные пути. Лекарственные препараты для снижения билирубина могут включать:

1. противовирусные средства — помогают понизить билирубин при вирусных гепатитах (А, В, С);
2. холеретики — позволяют снизить прямой билирубин за счет стимуляции оттока желчи;
3. гепатопротекторы — таблетки, помогающие понизить билирубин при циррозе и гепатитах благодаря защите гепатоцитов от повреждений, замедлению фиброза печени и поддержанию ее функциональной активности;
4. ферменты — улучшают пищеварение, помогают печени переработать билирубин и быстро снизить его уровень в крови;
5. иммунодепрессанты — препараты, снижающие уровень билирубина при аутоиммунных заболеваниях (гемолитической анемии, первичном билиарном циррозе) за счет подавления избыточной активности иммунной системы;
6. эритропоэтины и витамины группы В — поддерживают кроветворение и синтез эритроцитов, помогая снизить билирубин при заболеваниях крови (талассемии, анемии).

Чтобы вывести накопившийся билирубин из организма, врач может назначить энтеросорбенты (активированный уголь, энтеросгель). Они связывают токсины и продукты распада гемоглобина в кишечнике, препятствуя их всасыванию в кровь. Хотя напрямую понизить билирубин активированным углем не получится, с его помощью можно уменьшить нагрузку на печень и ускорить восстановительные процессы при гипербилирубинемии.

Понизить билирубин одними лишь продуктами питания нельзя, однако соблюдение диеты поддерживает работу печени и стимулирует отток желчи. Продукты, снижающие билирубин, включают овощи и фрукты с высоким содержанием клетчатки и антиоксидантов (брокколи, морковь, яблоки, цитрусовые, ягоды), а также рыбу, орехи и семена, богатые омега-3 жирными кислотами. Понять, что билирубин падает, можно по уменьшению желтизны кожи и слизистых, нормализации цвета мочи и кала, а также по результатам повторного анализа крови.

Как повысить билирубин?

Специально повышать билирубин не требуется, однако для снижения риска заболеваний, связанных с ослаблением антиоксидантной защиты организма (ишемической болезни сердца, атеросклероза, сахарного диабета, артрита, гепатита), врач может назначить профилактические препараты. Медикаментозная терапия при пониженном уровне билирубина может включать:

1. гепатопротекторы — для защиты клеток печени от повреждения свободными радикалами;
2. препараты магния — для поддержания здоровья сердца, нормализации кровяного давления и уменьшения окислительного стресса;
3. омега-3 жирные кислоты — для снижения воспаления в организме и укрепления сердечно-сосудистой системы;
4. витамины-антиоксиданты (А, С, Е) — для нейтрализации свободных радикалов и усиления общей антиоксидантной защиты организма;
5. витамины группы B — для поддержания работы нервной системы и обмена веществ.

При низком билирубине полезно включать в рацион продукты, богатые флавоноидами (растительными веществами с выраженным антиоксидантным действием). К ним относятся яблоки, цитрусовые, ягоды (черника, малина, вишня), зеленый чай, темный шоколад, красный виноград, брокколи.

Чем опасен повышенный билирубин?

Наибольшую опасность представляет повышенный непрямой билирубин, который токсичен для организма. Свободная фракция является жирорастворимой, благодаря чему может преодолевать защитные барьеры организма, повреждать клетки и вызывать неврологические симптомы (раздражительность, сонливость, судороги, нарушения координации движений). Высокий уровень непрямого билирубина у новорожденных может спровоцировать билирубиновую энцефалопатию (ядерную желтуху) — необратимое повреждение головного мозга, способное приводить к глухоте и умственной отсталости.

Повышенный прямой билирубин и недостаток желчи в кишечнике приводят к нарушению усвоения жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), провоцируя ухудшение зрения, снижение плотности костей и нарушения свертываемости крови. Также из-за длительного застоя желчи возрастает риск воспаления печени и образования желчных камней.

Чем опасен низкий билирубин?

Низкий билирубин опасен снижением антиоксидантной защиты организма, что делает клетки более уязвимыми к повреждению свободными радикалами. В результате возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, атеросклероза), сахарного диабета и жировой болезни печени. Также пониженный билирубин повышает склонность к воспалительным заболеваниям (артриту, болезни Крона, колиту, бронхиту).