Аменорея (задержка и отсутствие менструации): какие причины, как восстановить менструацию?

С задержкой месячных сталкивается каждая четвертая женщина, которая не беременна, не кормит грудью и не достигла менопаузы. Своевременно начатое лечение позволяет восстановить цикл и способность к зачатию.

Что такое аменорея?

Аменорея — это отсутствие менструации в течение трех и более месяцев подряд. Нарушение менструального цикла бывает первичным и вторичным. Первичной аменореей называется отсутствие первых месячных к 15-16 годам при наличии вторичных половых признаков (развития молочных желез, роста волос в подмышечных впадинах и на лобке). Вторичная аменорея характеризуется прекращением менструаций у женщин с ранее регулярным циклом.

Отсутствие месячных может быть физиологическим или патологическим. Физиологическая аменорея сопровождается естественным отсутствием менструаций, не требующим лечения. При патологической аменорее месячные прекращаются вследствие заболеваний репродуктивной и эндокринной систем, которые требуют диагностики и лечения.

Какие симптомы аменореи?

У женщин с ранее регулярным циклом аменорея начинается с длительной задержки месячных. В зависимости от причины расстройства могут появиться дополнительные клинические признаки. Сопутствующие симптомы аменореи могут включать:

• выделения из сосков;

• сухость, зуд и жжение во влагалище;

• частые головные боли и головокружения;

• внезапные приливы жара;

• перепады настроения;

• боль в области таза;

• ухудшение зрения;

• акне (воспаление сальных желез, проявляющееся прыщами и черными точками на лице, спине и груди);

• резкое изменение веса.

Также возможно усиленное выпадение волос на голове. У некоторых женщин наблюдается избыточный рост волос на лице и теле по мужскому типу (гирсутизм).

Почему появляется аменорея?

Естественная аменорея может быть вызвана беременностью, лактацией, менопаузой или хирургическим удалением матки с придатками (яичниками и фаллопиевыми трубами). Причины первичной патологической аменореи могут включать:

• врожденные хромосомные аномалии, влияющие на развитие репродуктивной системы (например, синдром Тернера);

• отсутствие (аплазию) или недоразвитие (гипоплазию) матки, яичников и влагалища;

• непроходимость девственной плевы;

• сращение стенок влагалища, препятствующее оттоку менструальной крови;

• тяжелые заболевания, перенесенные в раннем детстве (рак, туберкулез).

Аменорея может возникать из-за гормонального сбоя, вызванного нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы. Одним из них является первичный (врожденный) гипогонадизм, при котором наблюдается недостаточная выработка гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов), отвечающих за рост фолликулов в яичниках и овуляцию. Нарушения могут быть также связаны и с опухолями гипофиза (краниофарингиомой, пролактиномой). 

Вторичная аменорея может появиться на фоне дисфункция яичников, сопровождающейся сбоем в выработке половых гормонов (эстрогенов, прогестерона) и образовании яйцеклеток. Другие причины вторичной аменореи:

• синдром поликистозных яичников (образование множественных кист в яичниках);

• эндометриоз (разрастание внутренней оболочки матки за пределы органа);

• доброкачественные новообразования в матке (фиброма, миома, полипы);

• рак репродуктивных органов (шейки и тела матки, яичников, влагалища);

• воспалительные заболевания органов малого таза (оофорит, сальпингит, эндометрит, аднексит);

• преждевременное истощение яичников (в возрасте до 40 лет);

• опухоли гипофиза (краниофарингиома, пролактинома) и гипоталамуса (глиома, гамартома);

• вторичный (приобретенный) гипогонадизм;

• гиперпролактинемия (повышенный уровень гормона пролактина, подавляющего секрецию гонадотропинов);

• хронические заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз);

• патологии надпочечников (гиперплазия коры надпочечников, синдром Кушинга);

• сахарный диабет (стойкое повышение уровня сахара в крови).

Вторичная аменорея может развиться при синдроме Шихана — послеродовом некрозе гипофиза, возникающем из-за массивной кровопотери и ишемии (недостаточного питания) железы. Также причиной отсутствия месячных может стать синдром Ашермана — образование внутриматочных синехий (спаек), формирующихся после абортов, диагностических выскабливаний, операций на матке или перенесенных инфекций.

Аменорея может развиться при анорексии — расстройстве пищевого поведения, сопровождающемся сознательным ограничением приема пищи и приводящем к дефициту массы тела. Из-за нехватки жировой ткани снижается выработка лептина — гормона, необходимого для нормальной работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. В результате замедляется синтез гонадотропинов, подавляется овуляция и прекращаются менструации. Другие факторы риска аменореи могут включать:

• хронический стресс;

• избыточный вес и ожирение;

• дефицит витаминов и микроэлементов из-за несбалансированного питания;

• прием некоторых лекарственных препаратов (оральных контрацептивов, антипсихотиков, антидепрессантов);

• лучевую и химиотерапию рака;

• генетическую предрасположенность.

Иногда аменорея появляется на фоне чрезмерной физической нагрузки (интенсивных спортивных тренировок, тяжелого физического труда). Постоянный физический стресс приводит к снижению выработки лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что нарушает овуляцию и ведет к прекращению месячных.

Какие бывают формы аменореи?

Аменорею подразделяют на формы по уровню нарушений в системе регуляции менструального цикла. Формы аменореи включают:

• гипоталамическую аменорею — возникает вследствие нарушения работы гипоталамуса (при стрессе, анорексии, чрезмерных физических нагрузках, опухолях);

• гипофизарную аменорею — связана с недостаточной выработкой гонадотропинов в гипофизе (при синдроме Шихана, пролактиноме);

• яичниковую аменорею — обусловлена нарушением функции яичников и снижением продукции половых гормонов (при опухолях, синдромах поликистозных, истощенных или резистентных яичников);

• маточную аменорею — развивается вследствие повреждений или врожденных аномалий матки, препятствующих менструации (при синдроме Ашермана, аплазии матки, эндометриозе, фибромиоме).

Выделяют также смешанную форму, при которой поражение затрагивает сразу несколько уровней регуляции менструального цикла (гипоталамус и яичники, матку и яичники). Для восстановления цикла в указанных случаях требуется комплексное воздействие на все вовлеченные в патологический процесс структуры.

Как аменорею классифицируют по этиологии?

Классификация аменореи по этиологии основана на выделении факторов, приводящих к отсутствию менструаций. Данный подход помогает определить механизм развития нарушения и выбрать оптимальный метод лечения.

Состояние, при котором причину отсутствия менструаций не удается определить после проведенного обследования, называется неуточненной аменореей. Данный диагноз ставят после исключения других видов нарушения.

Как аменорея развивается по стадиям?

Оценка продолжительности отсутствия месячных позволяет условно разделить аменорею на стадии, что важно для выбора тактики лечения. Стадии аменореи включают:

1. Аменорею первой (легкой) степени — отсутствие менструаций до одного года.

2. Аменорею второй (средней) степени — отсутствие месячных от одного года до трех лет.

3. Аменорею третьей (средней) степени — отсутствие менструаций более трех лет.

От длительности нарушений зависит сложность восстановления менструальной функции и фертильности (способности к зачатию). При продолжительном отсутствии менструации эндометрий (слизистая оболочка, выстилающая полость матки) может атрофироваться, что затрудняет восстановление менструального цикла.

Чем опасна аменорея?

Опасность аменореи состоит в способности приводить к снижению либидо и преждевременным симптомам менопаузы (внезапным приливам жара, сухости во влагалище). Также возрастает риск ухудшения психоэмоционального состояния (резких перепадов настроения, повышенной тревожности, депрессии). Другие осложнения аменореи могут включать:

• остеопороз (снижение прочности костей, приводящее к повышенному риску переломов). Развивается из-за дефицита эстрогенов, поддерживающих минеральную плотность костной ткани;

• сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертонию, инфаркт миокарда). Возникают на фоне сниженной выработки эстрогенов, которые повышают эластичность сосудистых стенок и улучшают кровоток;

• нарушения обмена веществ (склонность к ожирению, развитию сахарного диабета). Также связаны с недостатком эстрогенов, которые регулируют уровень глюкозы в крови и предотвращают избыточное накопление жиров;

• маскулинизацию (избыточный рост волос на лице и теле, огрубение голоса). Развивается на фоне повышенного уровня андрогенов (мужских половых гормонов — тестостерона, андростендиона);

• рак матки. При длительной ановуляции и избытке эстрогенов слизистая органа утолщается (гиперплазия эндометрия), что может привести к злокачественному перерождению.

Одним из распространенных осложнений аменореи является бесплодие. Отсутствие овуляции и нарушение баланса половых гормонов (эстрогенов, прогестерона) препятствуют наступлению и поддержанию беременности.

Как диагностируют аменорею?

На первичной консультации гинеколог анализирует жалобы пациентки, уточняет время начала и длительность отсутствия менструаций, количество беременностей и родов. Врач изучает анамнез, включая данные о хронических и недавно перенесенных острых инфекциях половых органов, травмах и операциях в области малого таза и головы. Также гинеколог оценивает образ жизни пациентки — наличие стрессов, особенности питания, уровень физической нагрузки, прием медикаментов (антидепрессантов, контрацептивов).

Затем проводится физикальный осмотр в гинекологическом кресле. Врач оценивает состояние наружных и внутренних половых органов для исключения признаков воспаления и аномалий строения. Также гинеколог осматривает молочные железы для определения степени их развития и исключения галактореи (патологического выделения молока, не связанного с грудным вскармливанием).

Для уточнения причины аменореи гинеколог может назначить анализы на гормоны (эстрогены, прогестерон, пролактин, кортизол, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны). Дополнительные методы лабораторной диагностики аменореи могут включать:

• тест на уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) для исключения беременности;

• анализы на гормоны щитовидной железы (тиреоидные гормоны);

• тесты на половые инфекции (герпесвирус, хламидиоз, сифилис);

• общий и биохимический анализ крови для оценки общего состояния организма и выявления признаков воспаления.

Для детального изучения состояния репродуктивной системы гинеколог может направить на УЗИ органов малого таза. Исследование позволяет визуализировать матку и яичники, выявить врожденные аномалии, новообразования и признаки воспаления. Также врач может назначить УЗИ щитовидной железы для оценки ее структуры и выявления узлов, кист или признаков воспаления, способных влиять на гормональный фон.

Какими методами лечат аменорею?

Терапия направлена на восстановление гормонального фона, менструального цикла и фертильности. Протокол лечения первичной аменореи включает гормональные препараты, позволяющие компенсировать дефицит собственных гормонов и запустить работу репродуктивной системы.

В протокол лечения вторичной аменореи, вызванной гормональными нарушениями, входит гормонозаместительная терапия, которая помогает устранить эндокринный дисбаланс и восстановить регулярные менструации. Дополнительные методы лечения аменореи могут включать:

• антибиотики — при сопутствующих бактериальных половых инфекциях (хламидиозе, гонорее, микоплазмозе);

• противовирусные препараты — при вирусных заболеваниях (генитальном герпесе, папилломавирусной инфекции), сопровождающихся нарушением менструального цикла;

• противовоспалительные средства — для снятия воспаления и отека при воспалительных патологиях репродуктивной системы (оофорите, эндометрите, аднексите);

• анальгетики — для снижения болевого синдрома в области малого таза;

• антидепрессанты и антипсихотики — при психоэмоциональных нарушениях, влияющих на стабильность менструального цикла;

• витаминно-минеральные комплексы — для улучшения общего состояния организма и поддержки гормонального баланса.

Для лечения аменореи без гормонов могут применяться препараты для индукции (стимуляции) овуляции. Они воздействуют на регуляторные механизмы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, заставляя организм производить больше гонадотропинов, которые стимулируют работу яичников.

Какая схема гормонального лечения аменореи?

Гормональная терапия при отсутствии или задержке менструации подбирается индивидуально в зависимости от причины нарушения, возраста пациентки, наличия сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов. Схема гормонального лечения аменореи (болезненных менструаций) может включать:

• гестагены — используются для индукции менструации при недостаточности лютеиновой фазы (дефиците прогестерона во второй половине цикла) и синдроме поликистозных яичников, сопровождающемся хронической ановуляцией;

• эстрогены — стимулируют рост и созревание эндометрия, входят в клинические рекомендации по лечению гипогонадотропной и гипоэстрогенной аменореи;

• агонисты дофамина — помогают восстановить овуляцию при повышенном уровне пролактина;

• глюкокортикоиды — подавляют избыточную секрецию адренокортикотропного гормона и андрогенов (тестостерона, андростендиона) при патологиях надпочечников (синдроме Кушинга, гиперплазии коры надпочечников);

• тиреоидные гормоны — нормализуют обмен веществ и регулируют синтез лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов при нарушениях цикла, вызванных гипотиреозом (сниженной функцией щитовидной железы).

При функциональной гипоталамической аменорее (связанной со стрессом, анорексией, физическим истощением) могут применяться комбинированные оральные контрацептивы (КОК) для нормализации гормонального фона, восстановления цикла и снижения гиперандрогении. Также частный гинеколог может назначать КОК при синдроме поликистозных яичников, если беременность в ближайшее время не планируется.

Как восстановить гормональный фон при аменорее?

Чтобы восстановить гормональный фон при аменорее, необходимо пройти лечение фоновых заболеваний (гипотиреоза, гиперпролактинемии, синдрома поликистозных яичников), при необходимости принимая гормональные препараты, назначенные врачом. Дополнительные методы восстановления естественного гормонального фона при нарушениях менструального цикла:

• нормализация веса (до индекса массы тела 18,5-25);

• сбалансированное питание с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов;

• снижение физической нагрузки;

• прием витаминно-минеральных комплексов.

Важно стабилизировать психоэмоциональное состояние, снизить уровень стресса, при необходимости обратившись к психотерапевту. Также рекомендуем обеспечить полноценный сон — не менее семи-восьми часов в сутки.

Клинические рекомендации по профилактике аменореи

Чтобы избежать обострения аменореи, следует придерживаться сбалансированного питания, способного обеспечить организм необходимыми витаминами (группы В, D, Е) и минералами (железом, цинком, магнием, кальцием), которые поддерживают нормальную работу репродуктивной системы. Дополнительные клинические рекомендации по профилактике аменореи включают:

• снижение стресса (с помощью медитаций, визуализации, йоги);

• отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем);

• поддержание нормального веса (при индексе массы тела 18,5-25);

• умеренную ежедневную физическую нагрузку (прогулки на свежем воздухе, езда на велосипеде, плавание);

• отказ от самолечения (антидепрессантами, антипсихотиками, противозачаточными);

• полноценный ночной сон (не менее семи-восьми часов в сутки);

• избегание резкого похудения.

Для профилактики аменореи рекомендуем один-два раза в год проходить профилактические осмотры у гинеколога. Регулярная диагностика позволяет своевременно выявлять и устранять нарушения, способные повлиять на менструальную функцию.

Общая роль диеты при аменорее

Пища является основным источником питательных веществ, витаминов и минералов, необходимых для синтеза половых гормонов и поддержания менструальной функции. Недостаток белков, омега-3 жирных кислот, витаминов D, Е и группы В, а также железа, цинка, магния, и селена может привести к снижению выработки эстрогенов и прогестерона, нарушению овуляции и прекращению менструаций. Продукты, рекомендованные при отсутствии месячных:

• жирная морская рыба (лосось, сардины, скумбрия) — является источником омега-3 жирных кислот и витамина D;

• яйца — содержат белки и ненасыщенные жиры;

• орехи (грецкие, миндаль) и семена (тыквенные, льняные) — богаты магнием, цинком и витамином Е;

• цельнозерновые продукты (овсянка, киноа, гречка) — отличаются высоким содержанием витаминов группы B и медленных (полезных) углеводов;

• молочные продукты (творог, йогурт, сыр) — содержат кальций, белок и витамин D;

• листовые зеленые овощи (шпинат, брокколи, щавель) — богаты витамином В9, магнием и железом;

• печень — является источником витамина B12, железа и цинка;

• бобовые (чечевица, нут, фасоль) — содержат растительный белок, железо и фолиевую кислоту;

• авокадо — богато ненасыщенными жирами, калием и витамином Е.

При аменорее из питания рекомендуем исключить продукты, которые могут нарушать обмен веществ, подавляя синтез половых гормонов. К ним относятся сладости (торты, пирожные, мороженое, конфеты, сдобная выпечка, газированные напитки), а также пища, содержащая насыщенные и трансжиры (фастфуд, жареные блюда, колбасы, маргарин, спред). Кофе и алкоголь при чрезмерном потреблении способны угнетать работу гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующей менструальный цикл. 

Как восполнить недостаток витаминов и микроэлементов при аменорее?

Восполнить недостаток микроэлементов и витаминов при аменорее можно за счет сбалансированного питания и приема витаминно-минеральных комплексов. Дополнительно при аменорее могут применяться БАДы (биологически активные добавки к пище), содержащие концентраты одного или нескольких питательных веществ (омега-3 жирных кислот, витаминов D или E, фолиевой кислоты).

Однако добавки следует принимать только по назначению лечащего врача после предварительной диагностики. Бесконтрольный прием витаминов и минералов может привести к гипервитаминозу, способному нарушать обмен веществ, оказывать токсическое воздействие на печень, почки, нервную и сердечно-сосудистую системы.

Можно ли полностью излечиться от аменореи?

Возможность полностью вылечить аменорею зависит от причины нарушения. После лечения воспалительных заболеваний органов малого таза (аднексита, эндометрита), доброкачественных опухолей матки и яичников (кист, миом), гормональных нарушений (гиперпролактинемии, гипотиреоза) менструальный цикл может полностью восстановиться. При врожденных хромосомных нарушениях (синдроме Тернера), аномалиях развития половой системы (аплазии матки или яичников), выраженной недостаточности гипофиза (синдроме Шихана) восстановление менструации и фертильности невозможно.